Приложение № 2
к Положению о расследовании
и учете несчастных случаев
на производстве
Форма Н-1
Один экземпляр
направляется пострадавшему
или его доверенному лицу
__________________________
(подпись, Ф.И.О. работодателя)
«______» __________________
(дата)
Печать
АКТ № ___________
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
1. Дата и время несчастного случая __________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
_________________________________________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация, где произошел несчастный случай _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(наименование и адрес, отрасль)
Наименование цеха, участка ________________________________________________________________________
3. Комиссия, проводившая расследование ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)
4. Организация, направившая работника _____________________________________________________________
(наименование, адрес)
5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество ___________________________________________________ пол: мужской, женский ____________________ возраст ___________________(число полных лет и месяцев) профессия (должность) __________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________________________________________________
6. Проведение инструктажей по охране труда Вводный инструктаж _______________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________________________
_______________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____
_________________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
7. Описание обстоятельств несчастного случая ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Виды происшествия ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Причины несчастного случая _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к травме ______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие – изготовитель)
Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ______________________
________________________________________________________________________________________________
(да, нет, указать степень опьянения)
Медицинское заключение о повреждении здоровья ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
8. Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране труда: ____________________________
_________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)
Организация, работниками которой являются данные лица _____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
9. Очевидцы несчастного случая ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., постоянное место жительства, домашний телефон)
10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая _____________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Председатель комиссии ____________________________________________________________
(Ф.И.О., дата)
Члены комиссии __________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата)